コンタクトレンズ予約注文-ほそい眼科を受診される方- 個人情報の取り扱いについて お名前必須 カルテ番号(診察券に記載) 生年月日必須 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 連絡先必須 電話番号必須 メールアドレス必須 ※到着次第「hosoiganka@ivue.jp」よりメールにてご連絡致します。迷惑メール設定などされている方はご注意ください。確認事項がある場合、上記の番号に連絡させていただくことがあります。 レンズ種類必須 前回と同じものを処方希望新しくトライしたものを処方希望その他(コメント欄に記載してください) ※下記に当てはまる方は、必ずコメント欄に記載をお願いします。 ・2weekバイオフィニテイ使用の方は、ケア用品(¥1,100)の有無 (記載のない場合は、レンズのみの注文になります) ・違う種類のレンズを併用されている方は、必要な種類と箱数 レンズの箱数 ※1dayソフトコンタクトの方は必ず箱数の選択をお願いします。 2weekソフトコンタクトの注文は片眼1箱ずつです。 1dayソフトコンタクト 右:—以下から選択してください—30枚入り 1箱30枚入り 2箱30枚入り 3箱90枚入り 1箱 左:—以下から選択してください—30枚入り 1箱30枚入り 2箱30枚入り 3箱90枚入り 1箱 コメント アビット灘営業所〒657-0034 神戸市灘区記田町2丁目3-13 ポナールヴィラ六甲1階TEL:078-846-5656