コンタクトレンズ予約注文－フタバ眼科を受診される方－ お名前必須 カルテ番号必須（診察券に記載） レンズ種類 前回と同じものを処方希望右：箱左：箱※ｿﾌﾄﾚﾝｽﾞの方は必ず箱数記入をお願いします※下記に当てはまる方はレンズの選択を行ってください。・カラーコンタクトレンズをご使用で色の変更希望の方・違う種類のコンタクトレンズを併用されている方 連絡先必須 電話番号必須 メールアドレス必須 ※到着日は「cl@shundo.net」よりメールにてご連絡致します。迷惑メール設定などされている方はご注意ください。確認事項がある場合、上記の番号に連絡させていただくことがあります。 コメント MELS会員の方で登録住所に直送希望の方は直送希望と記載してください。記載がなければ店舗での受け取りになります。※ただし直送の場合は最大3ヶ月分となります レンズ種類：右眼用 1日使い捨てレンズ —以下から選択してください—■メニコン■ﾜﾝﾃﾞｰﾌﾟﾚﾐｵﾜﾝﾃﾞｰﾌﾟﾚﾐｵ乱視用ﾜﾝﾃﾞｰﾒﾆｺﾝ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ1DAYﾒﾆｺﾝﾌﾟﾚﾐｵ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙMagicMagic（90日分）Magic 乱視用ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ｽｳｨｰﾄﾍﾞﾘｰ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ﾌﾞﾗｲﾄｵﾚﾝｼﾞ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ｸﾞﾛｯｼｰﾁｪﾘｰ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ﾐｽﾃｨｸﾞﾚｰﾌﾟ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ﾊﾆｰﾍﾞｱｰ）■ジョンソン＆ジョンソン■1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾄｩﾙｰｱｲ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾄｩﾙｰｱｲ（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ乱視用1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽMAX1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽMAX（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽMAX ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ乱視用1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ｱｸｾﾝﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾅﾁｭﾗﾙｼｬｲﾝ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ｳﾞｨｳﾞｨｯﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ﾌﾞﾗｲﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ﾁｬｰﾑ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ｽｳｨｰﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ｼｯｸ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾌﾚｯｼｭ ｸﾞﾚｰｾﾞﾙ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾌﾚｯｼｭ ﾍｰｾﾞﾙ）■アルコン■ﾃﾞｲﾘｰｽﾞﾄｰﾀﾙﾜﾝﾃﾞｲﾘｰｽﾞﾄｰﾀﾙﾜﾝ（90日分）ﾌﾟﾚｼｼﾞｮﾝﾜﾝﾌﾟﾚｼｼﾞｮﾝﾜﾝ（90日分） —以下から選択してください—123456 箱 ※1箱90日分のレンズは、4箱までしか購入できません。 2週間使い捨てレンズ —以下から選択してください—■メニコン■Rei（茶）Rei（黒）Rei 乱視用（茶）Rei 乱視用（黒）Rei 遠近両用（茶）Rei 遠近両用（黒）ﾌﾟﾚﾐｵﾌﾟﾚﾐｵ乱視用ﾌﾟﾚﾐｵ遠近両用ﾌﾟﾚﾐｵ遠近両用乱視用■ジョンソン＆ジョンソン■ｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ乱視用■ボシュロム■ﾒﾀﾞﾘｽﾄ 66ﾄｰﾘｯｸ —以下から選択してください—1234 箱 １ヶ月使い捨てレンズ —以下から選択してください—ﾒﾆｺﾝ ﾒﾙｽﾐｰﾒﾆｺﾝ ﾒﾙｽﾐｰﾄｰﾘｯｸﾒﾆｺﾝ ﾏﾝｽｳｪｱﾒﾆｺﾝ ﾏﾝｽｳｪｱﾄｰﾘｯｸ —以下から選択してください—1234 箱 使い捨て以外のレンズ —以下から選択してください—ﾒﾆｺﾝﾃｨﾆｭｰﾒﾆｺﾝZﾒﾆｺﾝｱｲｽﾄﾒﾆｺﾝ ﾒﾆﾌｫｰｶﾙZﾒﾆｺﾝZ E-1ﾌｫｰｼｰｽﾞﾝﾌｫｰｼｰｽﾞﾝ ﾊﾞｲﾌｫｰｶﾙｿﾌﾄSｿﾌﾄ72ｿﾌﾄ72ﾄｰﾘｯｸ —以下から選択してください—1 枚 レンズ種類：左眼用 1日使い捨てレンズ —以下から選択してください—■メニコン■ﾜﾝﾃﾞｰﾌﾟﾚﾐｵﾜﾝﾃﾞｰﾌﾟﾚﾐｵ乱視用ﾜﾝﾃﾞｰﾒﾆｺﾝ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ1DAYﾒﾆｺﾝﾌﾟﾚﾐｵ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙMagicMagic（90日分）Magic 乱視用ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ｽｳｨｰﾄﾍﾞﾘｰ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ﾌﾞﾗｲﾄｵﾚﾝｼﾞ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ｸﾞﾛｯｼｰﾁｪﾘｰ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ﾐｽﾃｨｸﾞﾚｰﾌﾟ）ﾒﾆｺﾝﾜﾝﾃﾞｰﾌﾙｯﾃｨｰ（ﾊﾆｰﾍﾞｱｰ）■ジョンソン＆ジョンソン■1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾄｩﾙｰｱｲ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾄｩﾙｰｱｲ（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ乱視用1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽMAX1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽMAX（90日分）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽMAX ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ乱視用1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾓｲｽﾄ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ｱｸｾﾝﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾅﾁｭﾗﾙｼｬｲﾝ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ｳﾞｨｳﾞｨｯﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ﾌﾞﾗｲﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ﾁｬｰﾑ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ｽｳｨｰﾄ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾗﾃﾞｨｱﾝﾄ ｼｯｸ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾌﾚｯｼｭ ｸﾞﾚｰｾﾞﾙ）1Dayｱｷｭﾋﾞｭｰ ﾃﾞｨﾌｧｲﾝﾓｲｽﾄ（ﾌﾚｯｼｭ ﾍｰｾﾞﾙ）■アルコン■ﾃﾞｲﾘｰｽﾞﾄｰﾀﾙﾜﾝﾃﾞｲﾘｰｽﾞﾄｰﾀﾙﾜﾝ（90日分）ﾌﾟﾚｼｼﾞｮﾝﾜﾝﾌﾟﾚｼｼﾞｮﾝﾜﾝ（90日分） —以下から選択してください—123456 箱 ※1箱90日分のレンズは、4箱までしか購入できません。 2週間使い捨てレンズ —以下から選択してください—■メニコン■Rei（茶）Rei（黒）Rei 乱視用（茶）Rei 乱視用（黒）Rei 遠近両用（茶）Rei 遠近両用（黒）ﾌﾟﾚﾐｵﾌﾟﾚﾐｵ乱視用ﾌﾟﾚﾐｵ遠近両用ﾌﾟﾚﾐｵ遠近両用乱視用■ジョンソン＆ジョンソン■ｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙｱｷｭﾋﾞｭｰ ｵｱｼｽ乱視用■ボシュロム■ﾒﾀﾞﾘｽﾄ 66ﾄｰﾘｯｸ —以下から選択してください—1234 箱 １ヶ月使い捨てレンズ —以下から選択してください—ﾒﾆｺﾝ ﾒﾙｽﾐｰﾒﾆｺﾝ ﾒﾙｽﾐｰﾄｰﾘｯｸﾒﾆｺﾝ ﾏﾝｽｳｪｱﾒﾆｺﾝ ﾏﾝｽｳｪｱﾄｰﾘｯｸ —以下から選択してください—1234 箱 使い捨て以外のレンズ —以下から選択してください—ﾒﾆｺﾝﾃｨﾆｭｰﾒﾆｺﾝZﾒﾆｺﾝｱｲｽﾄﾒﾆｺﾝ ﾒﾆﾌｫｰｶﾙZﾒﾆｺﾝZ E-1ﾌｫｰｼｰｽﾞﾝﾌｫｰｼｰｽﾞﾝ ﾊﾞｲﾌｫｰｶﾙｿﾌﾄSｿﾌﾄ72ｿﾌﾄ72ﾄｰﾘｯｸ —以下から選択してください—1 枚 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.