レイクリニック 資料請求お申込み

※ご入力いただいた内容は、当院からのご連絡以外の用途には使用いたしません。
(→ プライバシーポリシー)

ご入力いただきましたメールアドレス宛に、資料ダウンロードページのURLをご連絡いたします。
レイクリニックからのメール「rayclinic@ivue.jp」を受信できるようにしてください。

※送信メールにURLを記載するため、迷惑メール扱いとされる可能性がございます。
自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに入っていないか、またご自身の迷惑メールフィルタの設定で「rayclinic@ivue.jp」を受信できるようになっているかご確認ください。

    お名前 必須
    フリガナ 必須
    住所 必須 (※記入例:123-4567)

    電話番号 必須
    メールアドレス 必須

    ※正確に入力されないとお返事が届きませんのでご注意ください。
    携帯電話のメールアドレスの場合は着信許可アドレスに
    rayclinic@ivue.jpを登録していただくか、
    「パソコンからのメールを拒否しない」設定に
    するようにしてください。

    性 別 必須
    年 齢 必須
    ご希望の資料
    眼鏡・コンタクト

    ※使ったことのあるものにチェックを入れてください。

    現在の視力

    ※わかる場合のみ記入してください。おおよその値で構いません。

    右:左:

    This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.